会員になる

以下会員基本情報をご入力ください。
基本情報ご登録完了後、「会員登録に関するお知らせ」をメールさせていただきます。

※会費とお支払方法について
正会員 入会金1000円 年会費1000円
基本、口座振込となります。詳しくは別途「会員登録に関するお知らせ」のメールにて
ご確認ください。

※必要事項をご入力ください。「」は必須項目です。
お名前
(フリガナ)
所属病院
所属部署
ご職業
ご職業「④その他」
を選んだ方
連絡先TEL
メールアドレス



Powered by MicroEngine

△ ページトップ △